Анкета

Анкета аппликанта

для прохождения собеседований для поступления

на программу специализацию «Психоаналитической Психотерапии»

I. Персональные данные

1. Ф.И.О.

2. Ваша дата рождения

II. Контактные данные

Ваш e-mail

Ваш номер телефона

III. Гражданское состояние

Семейное положение

Замужем / женат
Не замужем / холост
Свой вариант

Дети

Да
Нет
Укажите пожалуйста возраст

IV. Образование

Базовое образование

Какие теоретические программы или семинары по психоанализу, групп-анализу и психоаналитической психотерапии вы посещали.

Название, годы и кол-во часов.

V. Опыт психотерапии

Какую психотерапию вы проходите?

Ф.И.О. психотерапевта или психоаналитика

Квалификация специалиста

Сеттинг

Я даю своё согласие на обработку моих персональных данных, указанных в настоящей Анкете-заявлении в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 No152-ФЗ «О персональных данных».

Я согласен получать информационные и рекламные рассылки по SMS и E-mail. Я подтверждаю, что все указанные в настоящей анкете данные верны.